鼻歪曲这个范畴在医学上是一个三不管地带,不论耳鼻喉科医师或整形外科医师皆不易专精于此项治疗,主要是处理鼻歪曲的矫正必须同时兼具有对鼻子手术的解剖技巧,及对鼻整形手术的基本概念及美感,特别是不少的病人希望在鼻部歪曲矫正后也能顺便有美观的进步,其实这正是重建与美容两者结合的手术。
前言鼻子是脸部突出的结构,在外力撞击之刻常首当其冲,鼻子受伤变歪若未能及时处理,日后要矫正其实是一件相当高难度的工作。鼻歪曲这个范畴在医学上是一个三不管地带,不论耳鼻喉科医师或整形外科医师皆不易专精于此项治疗,主要是处理鼻歪曲的矫正必须同时兼具有对鼻子手术的解剖技巧,及对鼻整形手术的基本概念及美感,特别是不少的病人希望在鼻部歪曲矫正后也能顺便有美观的进步,其实这正是重建与美容两者结合的手术。一般教科书对鼻歪曲的分类复杂,但是分类和治疗方式又没有绝对相对应的关系,这使得初学医生容易望而怯步,加上较少医生能提出一种单纯清楚易懂的治疗流程,鼻歪曲便成了一种很困难的治疗项目。
歪鼻原因主导鼻子正不正的结构包括有:处于外在的鼻骨(nasal bone)及处于中央部份的筛骨(ethmoid bone)及鼻中隔软骨(septum cartilage ),当然鼻中隔软骨正不正又决定于安所坐落的上颚骨(crest of maxilla bone )及其后方的筛骨(perpendicular plate of ethmoid bone )。
鼻歪曲处理的逻辑步骤(Algorithm for deviated nose management )不论鼻歪曲的型态如何,可依下列步骤逐步进行,并在每一步骤结束后观察其矫正程度,若仍不成功,可以进至下一步骤: 步骤一、鼻中隔软骨的部份切除 由于鼻中隔是鼻子下方三分之二的主要支撑结构,切除中央一大部份弯曲的鼻中隔可以减少相当多的扭曲力量(1),所以它是第一步骤。但过程中鼻中隔并非完全被切除,而是保留上端及前端的部份,看起来会有一个倒过来“ L”的形状留下。 步骤二、处理前端遗留的鼻中隔 一般教科书会提到的方式是将其与基底(vomer crest)相联处重新分开,其后再固定在正确的位置(2),其实这样做法是可以对付不太歪的情况,严重的病例我们建议的做法是可以将整个遗留的前端全部切除,之后再像拼积木一般拼回,主要是这个倒“ L”型的残留鼻中隔在短臂及长臂相交接这个部分,对于支撑力道而言,并没有那么重要,此处结构经缝合回来之后,仍然可以保有正常鼻头的支撑状况。 步骤三、处理筛骨部份 大部份手术失败的原因在于此步骤,手术成功关键是要完整裸露此处筛骨后,将歪斜之处扳正。常观察到的现象是,在筛骨和鼻中隔相联之处仍然是歪的。处理此处的确较为困难,因为完全破坏这两者的结合处可能会造成所谓的saddle nose deformity,所以矫正程度应使歪曲至正的位置,正常但却仍保存两者相联为原则。 步骤四、处理上端遗留的鼻中隔 做到此步骤时,所有与鼻中隔相联的结构都已矫正了,但剩下的鼻中隔部份也就是倒L型的上端,其本身仍然可以以各式的扭曲变形的状态存在,因而使鼻子仍然是歪的。一般教科书会建议在此做线性切割(scoring)让它具柔软性后,后再在其外以夹板之类的东西固定之(3)。不过这是一个复杂而且并不可靠的方法。我们的方法是利用先前取下的鼻中隔软骨来夹正这个歪的部分,这点在整个鼻中隔弯曲的矫正是非常重要而关键的一步骤。简单说,现有的架构是歪的,取下的软骨也是歪的,利用两者相抵消的弯曲弧度互相相缝起来,刚好可以有良好的矫正效果,这个方法在目前教科书及文献之中都少有提及,但确实是个有效的好方法。 步骤五、处理外在硬骨头部分的歪曲 上三分之一的鼻部可因鼻子硬骨头部分(bony part)的创伤变形而歪曲,若有此项问题,我们可以进行osteotomy,敲断鼻骨底部后重塑(re-modeling)来改正这个后一项弯曲变形。
歪鼻结语以上的处理方式可以用来处理所有各型各色的鼻歪曲问题,当然并非所有的病人都要用到所有的步骤,不过逐项增加以上步骤来处理,是解决所有鼻歪曲有效的好方法。我在过去两三年之中依上述步骤方法处理鼻歪曲病例共12例,所有病人皆同时进行隆鼻及鼻头整形手术,已达更美观的效果,病人短追踪超过半年,所有病人皆矫正成功,12例中皆无重大后遗症,所以这应是大家可参考采用的方式。
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